许昌市康复医院

许昌市城乡居民基本医疗保险 门诊慢性病管理办法(试行)

第一章 总则

第一条 为保障患有门诊慢性病的参保居民的基本医疗,减轻门诊慢性病参保居民的经济负担,根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016194号)和《许昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(许政办〔201693号)(以下简称《暂行办法》)的精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所指门诊慢性病,是指参加城乡居民基本医疗保险的居民,患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病,按规定其门诊医疗费用由统筹基金支付的医保病种。

第二章 门诊慢性病病种

第三条   病种包括: 1、器官移植,2、恶性肿瘤,3、糖尿病并发症,4、脑血管意外后遗症,5、肝硬化,6、心衰,7、高血压(II期及以上),8、结核(耐多药肺结核除外),9、精神病,10、脑性瘫痪(限6岁前),11、心脏搭桥术后,12、心脑血管支架植入术后,13、心脏瓣膜置换术后,14、类风湿性关节炎,15、强直性脊柱炎,16、系统性红斑狼疮,17、慢性阻塞性肺气肿,18、丙型肝炎,19、冠心病(非隐匿型),20、肺心病,21、癫痫病,22、肾功能不全,23、重症肌无力。

第三章 申报鉴定及期限

第四条   申报条件:参保居民根据乡级及以上定点医疗机构医生诊断,所患疾病为相应门诊慢性病病种,且符合病种基本条件的,可按规定申报门诊慢性病,每人限申报12个病种。

第五条   申报流程:城镇居民到所属社区或学校(大中专院校)、农村居民到指定的村级定点医疗机构申报。申报时需填写《许昌市城乡居民门诊慢性病申请认定表》(附件1),并附社会保障卡(或身份证)复印件一张、1寸近期免冠照片一张。城镇居民由社区、大中专学生由学校汇总后(汇总表见附件2)报当地医保经办机构;农村居民由指定的村级定点医疗机构报乡级定点医疗机构医保办,乡级定点医疗机构医保办汇总后(汇总表见附件2)报当地医疗保险经办机构。

第六条   申报时间:门诊慢性病申报分为集中申报和随时申报

(一)集中申报:每年4月和9月为集中申报时间,各县(市、区)也可根据实际情况自行确定门诊慢性病的集中申报鉴定时间。

(二)随时申报:参保居民经确诊患恶性肿瘤、丙型肝炎及器官、骨、骨髓移植后,首次申报门诊慢性病时,可通过所在社区、学校、指定的村级定点医疗机构随时向当地医疗保险经办机构申报,医疗保险经办机构及时组织专家进行鉴定。参保居民经确诊患结核(耐药性结核除外)的,首次申报由当地结核病防治机构向医疗保险经办机构申报。

第七条   医疗保险经办机构每半年集中组织医疗保险专家委员会专家,对首次申报门诊慢性病或新增、更换门诊慢性病病种的参保居民进行一次体检鉴定。医疗保险经办机构确定统一体检鉴定的时间和地点,通过申报渠道通知到申报人,申报人员按照通知的时间和地点参加体检。无故不参加体检者视为自动放弃。

申报人员体检时,需携带社会保障卡(或身份证)原件、近期相关病历复印件和相关检查资料,申报恶性肿瘤病种的人员需携带本人首次确诊病历、相关化验单与检查报告单,手术病人需携带手术治疗病历复印件。根据鉴定需要,体检时需做检查的,申报人员应予配合,当天检查结果作为鉴定的主要依据,体检鉴定所需费用由个人负担。门诊慢性病的鉴定标准按照我市基本医疗保险有关规定执行。

第八条   经医疗保险专家委员会专家鉴定,符合门诊慢性病标准的参保居民,医疗保险经办机构审核后,发放《门诊慢性病就医卡》(以下简称《就医卡》),参保居民治疗认定病种发生的符合规定的门诊医疗费用纳入医疗保险统筹基金支付范围,《就医卡》有效期内,该病人没有继续参加城乡居民基本医疗保险的,则不再享受门诊慢性病待遇。

第九条 门诊慢性病《就医卡》实行限期管理,丙肝有效期为1年,其他病种有效期为3年。有效期到期后需要延期的,经医疗保险经办机构审核批准后可按规定延期,未批准的,其《就医卡》自截止日期起自行作废,门诊慢性病待遇自行停止。

(一)随时申报的门诊慢性病病种,首次申报的有效期起始时间为医疗保险经办机构收到申报资料经鉴定合格的当月,截止时间为有效期满当年630日(上半年申报者)或1130日(下半年申报者)。

(二)参保居民在门诊慢性病有效期内新增或更换可随时申报的病种时,新增病种有效期起始时间为收到申报资料经鉴定合格后的当月,截止时间与原有病种有效期截止时间一致;新增或更换集中申报的病种时,原病种应与新增或更换病种同时重新申报、体检及鉴定,有效期自申报鉴定通过后重新计算,原《就医卡》病种有效期同时终止。

(三)丙肝有效期满后不再重新申报和延续;结核有效期满后如因病情需继续治疗的,应重新申报鉴定;其他病种有效期满后因病情需要继续治疗的,可申请复审延期。

第十条   《就医卡》到期后需复审延期的参保居民,应提供原《就医卡》复印件、社会保障卡(或身份证)复印件、1寸近期免冠照片各一张,在《就医卡》有效期截止前3个月(上半年到期的4月、下半年到期的9月),城镇居民到所属社区、大中专学生到所属院校、农村居民到指定的村级定点医疗机构申报,由所属社区、学校(大中专院校)或指定的村级定点医疗机构核实身份等相关情况后填写《许昌市城乡居民门诊慢性病复审汇总表》(附件3)。社区或学校(大中专院校)汇总本辖区(校)申请复审延期人员的相关资料,报当地医疗保险经办机构;指定的村级定点医疗机构汇总本辖区申请复审延期人员的相关资料,报乡级定点医疗机构,由乡级定点医疗机构会同指定的村级定点医疗机构复核相关情况后,汇总本乡(镇)申请复审延期人员的资料,报当地医疗保险经办机构。医疗保险经办机构审核批准后,制作新《就医卡》,逐级发放到本人。

第十一条   逾期没有提出申请复审延期的参保居民,不再享受门诊慢性病待遇,因病情需继续治疗的参保居民,应在下次集中申报时申请复审延期。

第四章 就医管理

第十二条   门诊慢性病人员应到乡级及以上门诊慢性病定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医,也可凭定点医疗机构医保医师开具的处方,到参保地门诊慢性病定点零售药店(以下简称定点药店)购药(各县可根据本地实际自行确定)。

第十三条   门诊慢性病人员到定点医疗机构和定点药店(以下简称定点单位)就医购药时,需提供《就医卡》、社会保障卡(医保IC卡)。定点单位在为门诊慢性病人员提供医药服务时,应认真核对其身份,发现身份不符时,应拒绝记账,不得享受门诊慢性病待遇。对长期卧床不起的门诊慢性病人员,可向医疗保险经办机构申请“门诊病允许代诉病情开药”卡(以下简称《代诉卡》),经批准后家属可持病人《代诉卡》、社会保障卡(医保IC卡)和处方代诉病人病情开药购药。

第十四条   定点医疗机构接诊医师应根据病情合理施治,合理用药,不得超范围用药、超剂量用药或超病种用药,不得滥用辅助药。门诊慢性病人员和定点单位工作人员不得弄虚作假、串换药品。接诊医师应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型、先相同品种剂型中价格低廉的药品等原则,一次处方量按照口服药一般不超过15天,最长不超过1个月,中草药不超过7剂,静脉输液不超过3天,疗程控制在15天以内的原则用药。注射制剂须在定点医疗机构购买使用,不准带回,同类药合并使用时不超过2种,抗菌类药不超过2种。同一病种同时使用中成药和中草药的,医保基金只支付一种。

定点医疗机构接诊医师为参保患者开具处方时,应书写规范,如实填写姓名、社区(学校、村)、社会保障卡(医保IC卡)号和认定病种。使用自费药品及治疗不属于门诊慢性病认定病种的用药,应另外开具处方和医疗收费票据,费用由病人负担。确定有门诊慢性病定点药店的地区,除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方药外,定点医疗机构不得限制门诊慢性病人员持处方到门诊慢性病定点药店购药。

第十五条   外出探亲或务工的门诊慢性病人员,经医疗保险经办机构批准后,根据外出时间可适当放宽药品限量;外出期间需在异地购药时,须报医保经办机构批准。

第十六条   对确因病情需要,本地无销售的药品,经医疗保险经办机构批准后,可到外地购药。

第十七条   各地根据治疗及管理需要,对部分门诊慢性病病种的治疗,可指定就医定点医疗机构。

第十八条   定点单位应严格按照规定为门诊慢性病人员提供质优、价廉、方便、快捷的医疗服务。

               第五章 待遇与结算

第十九条   门诊慢性病用药范围和诊疗服务项目,按照河南省基本医疗保险药品目录及诊疗项目目录和许昌市基本医疗保险重症(门诊)慢性病费用支付范围执行。

第二十条   门诊慢性病门诊医疗费用支付,不设起付线,不分段计算,所发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金支付65%,个人自付35%。经医疗保险经办机构批准的外地购药,个人负担比例在规定的基础上提高10%

第二十一条   门诊慢性病门诊医疗费用统筹基金支付实行按病种、按月设置支付限额(限额标准见附件4)的办法管理,超出当月支付限额的医药费用统筹基金不再支付,达不到当月支付限额的按实际发生费用结算,支付限额按月结算不累计。

第二十二条   门诊慢性病人员在定点单位就医购药,其门诊医疗费用属于个人自付的,由参保人员现金结算;属于统筹基金支付的,由定点单位记账,医疗保险经办机构每月与各定点单位结算一次。各县(市、区)可根据实际情况自行确定结算方式。

在暂不具备即时结算的定点单位就医购药或经医疗保险经办机构批准外地就医购药的,医疗费用由个人先行垫付,按季度凭就医收费专用票据及相应处方通过门诊慢性病申报渠道报医疗保险经办机构审核报销。

第二十三条   门诊慢性病人员发生的下列门诊医疗费用统筹基金不予支付:

(一)超出基本医疗保险统筹基金与门诊慢性病费用支付范围的用药及诊疗项目发生的医疗费;

(二)超出病种限额标准的医疗费用;

(三)不属于认定病种所发生的医疗费;

(四)未经医保经办机构批准,在非门诊慢性病定点单位发生的医疗费;

(五)超过正常剂量、用量的药品费;

(六)住院期间在门诊发生的门诊慢性病医疗费;

(七)传抄方、秘方所发生的医疗费;

第二十四条   在一个医保年度内,由统筹基金支付的门诊慢性病费用与支付的住院费用、重特大疾病费用合并计算,超过统筹基金年最高支付限额以上的部分,统筹基金不再支付,可通过城乡居民大病保险等途径解决。

第六章 监督与管理

第二十五条   医疗保险经办机构应对定点单位实行动态管理,定期监督检查和考核评估。如发现定点单位有违反医疗保险相关政策法规行为的,人力资源社会保障部门应扣除或追回违规费用,并依照有关规定,视情节轻重给予约谈警告、暂停医保服务、解除医保服务协议等处理,涉嫌犯罪的移交司法机关。

第二十六条   医疗保险经办机构对门诊慢性病人员的就医购药行为应加强管理,如发现有违反医保政策规定的行为,人力资源社会保障部门应追回违规费用,并依照有关规定,视情节轻重给予警告、暂停享受门诊慢性病待遇3-6个月等处理,涉嫌犯罪的移交司法机关。

第七章 附则

第二十七条   门诊慢性病病种、鉴定标准、费用支付范围与限额支付标准等由市人力资源和社会保障局结合我市情况制定和调整。

第二十八条   本办法由许昌市人力资源社会保障行政部门负责解释。

第二十九条   本办法自201711日起施行。原城镇居民、新农合门诊慢性病有关规定停止执行。


文章分类: 医保政策
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